国家医保局12月20日发布了新一批定点医疗机构相关人员诈骗、骗保典型案例。在此期间曝光的案件中，定点医疗机构违反法律法规，受到行政处罚和协议处理。涉案相关人员同时纳入积分管理，并暂停一定期限的医保缴费资格。医疗保险缴费资格管理制度属于医疗保险协议管理框架。依据法律法规明确相关人员职责，对责任人员实行“驾驶证式标注”，对人员进行监督，维护医保资金安全。本次公开的典型案例为第三批相关典型案例盘医保缴费资格管理制度实施以来，输给了社会公众。其中主要有：辽宁省抚顺市博爱医院通过交换医疗服务诈骗、诈骗保险案、贵州省六盘水市水康医院（现为水康医院）虚构医疗服务诈骗、诈骗保险案、浙江省嘉兴市平湖市聚龙大药房以虚假名义帮助采购药品骗取医保资金案等。以重庆市潼南区崇工镇薛家村诊所通过虚构医疗服务项目骗取医保基金案为例。 2025年4月，重庆市潼南区医保局会同相关部门启动办公室进行现场检查，发现存在问题存在过度检查治疗、患者上传医保结算未接受中草药、通宣利肺丸等药品、虚报未对参保人员落实医保等问题。当地医保局责令该机构弥补基金损失，并处以相应处罚。他是村卫生室的医生，得了10分。随后，根据药品追溯码重复的线索，发现何某多次扫描医保药品补码，再次扣4分。今年缴费资质总分达到12分的，其医保缴费资格将被终止，自终止之日起1年内不得登记备案。典型案例如下： 1、辽宁省抚顺市博爱医院被交易所诈骗、诈骗保险案荷兰国际集团的诊断和治疗服务。 2025年9月，辽宁省抚顺市医保局根据国家医保局飞行检查提供的线索，对抚顺博爱医院立案调查。通过检查，发现该院存在鼓励、协助他人虚假就医，以细胞浴、足浴、美容等非医疗物品换取中医诊疗项目，进行医保结算等诈骗保险问题的行为。根据《医疗保障基金使用管理和监督条例》，抚顺市医疗保险局责令抚顺博爱医院退还医保基金54166.97元，并处以虚假服务保险金额5倍罚款270834.85元，并终止该医院的服务医疗。l 保险保险。根据《辽宁省定点医疗机构相关人员医保缴费资格管理实施细则（试行）》，医保医师岳某被一次性扣11分，暂停缴费资格6个月。涉嫌诈骗、保险诈骗的相关线索同时移送公安部门。 2、贵州省六盘水市水康医院（现六盘水水矿医院）骗保保险骗取检查、治疗服务案件。 2025年6月，贵州省六盘水市医保局根据群众举报线索，对六盘水市水康医院（现六盘水水矿医院）进行现场检查，发现院内有医生休假不在医院。病程记录有 si查房时的手势；康复治疗师进行诊疗服务收取费用并安排医疗保险；错误记录“磁热疗”治疗项目穴位数量等诈骗、保险诈骗问题。根据《医疗保险基金使用管理和监督条例》，六盘水市医疗保险局责令该医院退还造成损失的医疗保险基金，并处以在检查、治疗服务等工作中弄虚作假金额5倍4386741.80元的罚款。根据《贵州省定点医疗机构相关人员医保缴费资格管理实施细则（试行）》，主要负责人张某、董某分别被记11分、10分，其医保扣分情况如下：其资格被暂停6个月、3个月。病例指征同时移送公安和卫生部门。 3、浙江省嘉兴市平湖市聚龙大药房冒充帮助采购药品骗取医保基金案。 2025年4月，浙江省嘉兴市平湖市医保局接到群众实名举报，对嘉兴市平湖市聚龙大药房进行了现场检查。经查，药房执业药师宋某某明知对方持有他人社保卡，登记虚假信息购买药品，隐瞒实际购买药品身份，为缴纳医保提供便利。随后，宋某某主动保留社保卡，并换取了补肾胶囊，鹿茸、麦冬等需自费购买阿莫西林胶囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用医保药品，并在一个月内缴清账款。为了避免药品进销存信息与调换后的实际库存不符，宋某通过留存的社保卡自费支付了其他客户支付的药品费用，进一步掩盖了骗保事实。根据《医疗保障金使用管理和监督条例》，平湖市医保局责令退还资金损失，对药房处以诈骗金额二倍罚款，并暂停涉及使用医疗保障金的医疗服务6个月。根据《定点医疗机构相关人员医疗保险缴费资格管理实施细则》《浙江省医疗机构（试行）》》，执业药师宋某某被扣11分，暂停其医保缴费资格6个月。 四、重庆市潼南区崇拱镇薛家村卫生所虚构医疗服务项目骗取医保资金案 2025年4月，重庆市潼南区医保局会同相关部门对崇工薛家村卫生所进行现场检查潼南区对存在问题的患者，未接受中药材、通宣利肺丸而上传医保结算，以及未接受针灸、电针、推拿等理疗项目的参保人虚假收费，骗取医保资金的行为，潼南县按照《医疗保障基金使用管理和监督条例》的规定，进行了处理。区医保局责令该机构挽回基金损失，对过度检查、治疗等违法行为处医保基金损失金额1倍罚款，对虚构使用医疗服务涉及暂停医疗服务基金6个月的，并处暂停6个月的处罚。根据《重庆市定点医疗机构相关人员医疗保险缴费资格管理实施细则（试行）》，村卫生室医生何某被给予10分。随后，根据重复药品追溯码中的可疑线索，发现何某多次扫码安排医保药品，再次扣4分。斯亚某今年缴费资格积分累计达到12分，将终止医保缴费资格，并进行登记自终止之日起 1 年内不允许。